Décollement de la rétine

Définition   

Le décollement de rétine correspond à un soulèvement de la rétine comprenant les cellules de la vision appelés photorécepteurs.

Dans la grande majorité des cas, le décollement de la rétine est dit “rhegmatogène” (du grec rhegma : déchirure) car il fait suite à une déchirure ou trou de la rétine, à travers lesquels du liquide intra-oculaire peut s’engouffrer. Il se produit, dans ce cas, un soulèvement de la rétine, de proche en proche. La zone décollée ne fonctionne plus. En l’absence de traitement rapide, le décollement se poursuit.

 Dans de très rares cas, le décollement de rétine peut être dit « exsudatif » en lien avec une lésion rétinienne responsable de la production de liquide entrainant un soulèvement rétinien. On observe ce phénomène en cas de pathologies inflammatoires oculaires, ou encore devant certaines tumeurs oculaires. La prise en charge n’est alors pas forcément chirurgicale et la sollicitation d’un centre de référence pour un traitement spécifique peut être nécessaire. 

Il existe également des décollements de la rétine dits « tractionnels ».  Dans ces cas, le gel vitréen se rétracte, tire directement sur la rétine et la décolle. On observe ce phénomène dans les cas avancés de diabète ( rétinopathie diabétique proliférante).

Symptômes

Les premiers signes cliniques devant faire suspecter la survenue une déchirure rétinienne sont : 

– des mouches volantes dans le champ de vision (myodésopsies)

– des éclairs lumineux dans le champ de vision (phosphènes).

Dans le cas d’un décollement de rétine débutant un voile noir s’installe dans le champ de vision tel un « rideau qui tombe » entrainant une amputation progressive et permanente du champ visuel.

Lorsque le centre de la vision ou macula est soulevé à son tour, le patient constate une baisse d’acuité visuelle profonde. 

L’apparition de l’un de ces symptômes doit motiver la réalisation d’un examen du fond de l’œil en urgence chez votre ophtalmologiste.

Facteurs de risque

Le décollement de rétine concerne en France environ 1 personne sur 10 000 par an.

Le risque de décollement de rétine par déchirure de la rétine (décollement de rétine rhegmatogène) est plus grand :

• à partir de l’âge de 50 ans 
• chez les personnes atteintes de myopie (plus le degré de myopie est important, plus le risque augmente) 
• si un œil a déjà été atteint de décollement de la rétine 
• s’il existe des lésions de fragilité sur le pourtour de la rétine (déchirures, trous)
• après une opération de la cataracte ou une autre intervention oculaire 
• suite à un traumatisme oculaire 
• en cas d’antécédents familiaux de décollement de rétine

Un décollement de rétine peut cependant survenir en l’absence de facteurs de risque.

Par ailleurs, les patients diabétiques atteints de rétinopathie ont un risque de décollement de rétine par traction et les patients hypertendus un risque de décollement de rétine par exsudation, d’où la nécessité d’une surveillance ophtalmologique chez ces patients.

La présence de lésions pré disposantes à l’examen du fond de l’œil est également un facteur de risques. Il convient par conséquent d’effectuer régulièrement des examens du fond d’œil chez les patients présentant des signes cliniques de décollement postérieur du vitré symptomatique, présentant une myopie forte, présentant des antécédents personnels ou familiaux de décollement de la rétine.

Un traitement par laser de ces lésions pré disposantes, de fragilité rétinienne pourra être proposé en consultation au décours de leur diagnostic.

Examens nécessaires au diagnostic

L’examen nécessaire au diagnostic du décollement de rétine est l’examen du fond d’œil. Il permet de visualiser ou non le soulèvement de la rétine et de dépister la lésion d’origine.

Par ailleurs, on peut réaliser des examens complémentaires comme l’OCT la tomographie en cohérence optique (OCT) afin de statuer sur le statut maculaire du décollement c’est-à-dire si la macula est soulevée ou non. 

En cas d’hémorragie intra vitréenne associée gênant la visualisation du fond de l’œil, une échographie diagnostique en mode B sera alors réalisée. 

En l’absence d’antécédent de chirurgie de la cataracte, un examen par biométrie oculaire optique ou échographique pourra être également réalisé afin de compléter le bilan avant l’intervention. 

Traitement

Le décollement de rétine est une urgence chirurgicale : il faut recoller la rétine rapidement afin de diminuer les séquelles visuelles car lorsque la rétine est décollée elle n’est pas vascularisée correctement et les cellules rétiniennes meurent.

Il existe deux techniques chirurgicales pour le traitement du décollement de rétine : la voie de vitrectomie ou la chirurgie par voie externe. Le choix du mode opératoire se fait en fonction de vos antécédents, des données de l’examen oculaire c’est à dire du type de lésion de la rétine, de sa localisation et de l’entendue du décollement de la rétine. Le mode opératoire vous sera alors expliqué par votre chirurgien. La chirurgie est réalisée en ambulatoire ou lors d’une très courte hospitalisation sous anesthésie locorégionale ou générale.

Le traitement chirurgical le plus fréquent consiste en la réalisation d’une vitrectomie (ablation du vitré, gel qui remplit l’intérieur de l’oeil et qui est responsable des déchirures rétiniennes), La rétine est ensuite repositionnée en aspirant le liquide qui s’est engouffré sous elle par la déchirure.

Du laser ou du froid (cryothérapie) est réalisé autour de la déchirure afin de réaliser une cicatrice qui soude la rétine à la paroi du globe oculaire et qui empêche le passage de liquide sous la rétine. L’œil est secondairement rempli de gaz. Ce gaz va “appuyer” sur la rétine contre la paroi du globe oculaire, le temps que le laser ou la cryothérapie cicatrise. Le gaz disparaît entre 3 et 4 semaines après la chirurgie.

Tant que du gaz est présent dans l’œil :

• il est interdit de séjourner en altitude ou de prendre l’avion, car dans ces cas le volume de la bulle de gaz augmente et est responsable d’une surpression dans l’oeil.
• Restez au repos, dans une certaine position, afin que le gaz appuie sur la zone de rétine déchirée. Cette position est prescrite par le chirurgien en fonction de la localisation des déchirures visualisées pendant la chirurgie. Cette position est à observer plusieurs heures par jour et la nuit pendant une dizaine de jours.
• La vision est mauvaise car empêchée par le gaz. Elle revient progressivement (plus ou moins partiellement) dans les mois qui suivent l’opération.

Notez-le : dans certains cas, le gaz peut être remplacé par de l’huile de silicone. Dans ce cas, il n’y a pas de position à respecter après la chirurgie, mais l’huile de silicone ne disparaît pas toute seule : une deuxième opération chirurgicale est nécessaire pour la retirer quelques mois plus tard.

La chirurgie permet une guérison anatomique dans 80 à 90% des cas après une seule chirurgie et en 95% après 2 chirurgies ou plus. La récupération visuelle après décollement de rétine dépend de plusieurs paramètres (état de la macula, ancienneté du décollement de rétine…) Des séquelles visuelles sont possibles.

Evolution et Pronostic 

La survenue d’un décollement de rétine est une pathologie grave. Le pronostic visuel est ainsi en jeu quel que soit l’importance initiale du décollement. 

Un décollement de rétine même extra maculaire pourra entraîner un retentissement visuel définitif sans traitement. La récupération visuelle dépend de la capacité des cellules visuelles à cicatriser et n’est donc pas prévisible, en particulier si la macula est soulevée. 

Dans la plupart des cas, des déformations des images (métamorphopsies), des modifications de la perception du contraste peuvent persister même à distance de l’intervention. La non prise en charge d’un décollement de rétine peut aboutir à une perte visuelle définitive mais aussi à une involution de l’œil avec le temps appelée phtyse.

Les facteurs de mauvais pronostic principaux pour l’intervention sont :l’ancienneté du décollement de rétine, le nombre de déchirures, la présence de sang dans le vitré. Ces 3 facteurs favorisent la survenue d’un phénomène inflammatoire appelé prolifération vitréo rétinienne (PVR) pouvant compromettre le recollement rétinien et donc le succès de l’intervention.

Pour tous les patients ayant bénéficié d’une chirurgie de décollement de rétine, un examen régulier du fond d’œil sera fait dans les suites de l’intervention afin de surveiller une éventuelle récidive. Puis, la surveillance par l’examen du fond d’œil sera progressivement espacée dans le temps mais devra être poursuivie tout au long de la vie, tout comme le dépistage de l’autre œil.