Diabète et rétine

Le diabète : un véritable enjeu de santé publique

Le diabète touche près de 3,7 millions de patients en France et sa prévalence est en augmentation progressive. Cela représente plus de 5% de la population française.

Le diabète est un ensemble de maladies dont le point commun est une élévation chronique de la glycémie (quantité de sucre dans le sang).

Schématiquement, on distingue :

• Le diabète de type 1, qui représente environ 10% des cas diagnostiqués. Il correspond  un déficit complet de la sécrétion d’insuline, l’hormone permettant de réguler la glycémie
• Le diabète de type 2, qui représente environ 90% des cas. Il est lié à un déficit de la sécrétion d’insuline, mais aussi à une insulino-résistance. Les cellules sur lesquelles agit normalement l’insuline y répondent moins bien.

Le diabète dégrade le fonctionnement de la plupart des organes du corps humain, souvent à bas bruit, avec des conséquences très sévères. L’œil n’est pas épargné, plus précisément la rétine.

Rétinopathie diabétique : définition et mécanismes

La rétinopathie diabétique représente les complications du diabète au niveau de la rétine. Elles sont liées à l’hyperglycémie qui altère les vaisseaux de la rétine de petit calibre, appelés capillaires, entraînant des lésions visibles au fond d’œil.

L’hyperglycémie et l’altération des capillaires rétiniens génèrent un manque d’oxygénation du tissu rétinien par raréfaction des petits vaisseaux. De façon réactionnelle se développent des anomalies allant des micro-anévrismes (dilatation de capillaires) à des hémorragies de la rétine. Les vaisseaux de la rétine se déforment puis des vaisseaux anormaux se forment, dits « néovaisseaux ». Les néovaisseaux caractérisent une forme sévère de rétinopathie appelée « proliférante »

Si la rétine centrale est atteinte, on parle de maculopathie diabétique alors que l’atteinte périphérique correspond à la rétinopathie périphérique.

La maculopathie diabétique est liée à une perméabilité accrue des capillaires atteints conduisant à l’accumulation de liquide au sein de la macula (œdème) pouvant aller jusque l’apparition d’exsudats. Cet œdème maculaire conduit à une baisse de l’acuité visuelle.

La rétinopathie périphérique est liée à l’occlusion des capillaires de la rétine et se manifeste par l’apparition d’hémorragies sur la rétine, de déformations des vaisseaux (rétinopathie non proliférante).

Puis, se développe une ischémie à l’origine de la formation de néovaisseaux qui tapissent la rétine (rétinopathie proliférante) et, à des stades avancés, une hémorragie oculaire ou un décollement de rétine.

Symptômes et dépistage

La rétinopathie diabétique est la première cause de cécité en France chez les moins de 50 ans.

Elle peut être longtemps asymptomatique. L’apparition de signes cliniques peut témoigner d’une forme déjà avancée de la maladie.

Les symptômes peuvent être une vision floue, une baisse d’acuité visuelle, des myodésopsies ou « mouches volantes » qui peuvent survenir progressivement ou brutalement.

En l’absence de dépistage, de suivi et de traitement, la rétinopathie diabétique peut avoir des conséquences graves et irréversibles sur la vision pouvant conduire à la cécité.

Le dépistage est donc indispensable pour prévenir la survenue de complications. Un fond d’œil est recommandé une fois par an pour tous les patients diabétiques. En cas d’anomalies détectées, la fréquence de consultation pourra être rapprochée et des examens complémentaires seront demandés.

Examens nécessaires au diagnostic

L’examen du fond d’œil (FO) associé à la rétinographie posent le diagnostic.

Une dilatation pupillaire peut être nécessaire afin d’améliorer la qualité de l’examen (la vision est alors floue pendant 3 à 4 heures, accompagnée d’une sensibilité accrue à la lumière, le temps d’action des collyres de dilatation).

La rétinographie du fond d’œil permet de visualiser en détails les anomalies de la rétine centrale ou périphérique.

La tomographie à cohérence optique (OCT) est nécessaire pour évaluer et classifier la maculopathie diabétique mais aussi, surveiller l’efficacité d’un éventuel traitement.

L’angiographie rétinienne peut être réalisée pour visualiser des zones mal perfusées de la rétine dites ischémiques, des néovaisseaux, surtout lorsque les rétinographies ne permettent pas d’affirmer le stade de la rétinopathie.

On étudiera en détail les vaisseaux maculaires afin de guider un traitement par laser d’un œdème maculaire, ou authentifier une ischémie de la macula.

Complications

Hémorragie intra-vitréenne

Lorsque les néo-vaisseaux rétiniens se rompent, du sang frais se déverse à l’intérieur de la cavité vitréenne. La vision baisse de manière brutale et souvent profonde. La plupart des patients décrivent d’abord des corps flottants très nombreux, qui évoquent une « pluie de suie ». Ce tableau n’est pas douloureux. L’hémorragie intra-vitréenne peut masquer un décollement de rétine et une échographie oculaire sera parfois nécessaire pour en avoir la certitude.

Décollement de rétine

Les néo-vaisseaux rétiniens peuvent se développer en avant de la rétine. Ils prennent alors pour support la hyaloïde postérieure, surtout si celle-ci n’est pas encore décollée.

En cas de traumatisme, ou lorsque le décollement postérieur du vitré se produit, une traction excessive peut avoir lieu sur la membrane des vaisseaux. Si elle ne se rompt pas, elle peut tirer sur la rétine et la décoller. Un saignement associé est extrêmement fréquent. La vision baisse brutalement et profondément. L’œil reste blanc et indolore. Une consultation ophtalmologique urgent pour organiser une prise en charge chirurgicale en urgence.

Glaucome néo-vasculaire

C’est une complication redoutable de la rétinopathie diabétique. Le VEGF, fabriqué par les cellules rétiniennes ischémiques, peut circuler à l’intérieur de l’œil. Avec le temps, il se fixe sur les récepteurs de l’iris et entraîner l’apparition de néo-vaisseaux anormaux sur celui-ci. Ce phénomène est appelé la « rubéose irienne ». Lorsqu’elle se produit, elle peut abîmer l’angle irido-cornéen et le trabéculum. La pression intra-oculaire monte à des niveaux souvent dramatiques. La cornée peut perdre sa transparence et le nerf optique s’abime rapidement. Le risque de cécité est, dans ce cas, extrêmement important.

Œdème maculaire du diabétique

C’est une complication spécifiquement maculaire. Son mécanisme précis est encore débattu, mais c’est une cause fréquente de baisse de la vision importante du patient diabétique. La maculopathie oedémateuse se caractérise par la présence de liquide intra-rétinien, qui désorganise les cellules. Le liquide contient également des molécules toxiques pour les photorécepteurs, dont le nombre et le fonctionnement se dégradent.

Traitement

Il est toujours indispensable, en association aux traitements ophtalmologiques, d’obtenir une équilibration de la glycémie, de la tension artérielle et de rechercher un syndrome d’apnée du sommeil.

Les injections intravitréennes

Il s’agit de produits thérapeutiques déjà utilisés dans d’autres maladies rétiniennes notamment vasculaires, ayant une action anti-VEGF ou corticoïdes.

Ils sont en première ligne dans le traitement de la maculopathie œdémateuse.

Les injections doivent être répétées sur plusieurs mois, le plus souvent.

Le laser rétinien

Il a pour but de stabiliser les lésions et d’améliorer l’oxygénation de la rétine.

Le traitement dit panphotocoagulation rétinienne se réalise en une ou plusieurs séances.

Dans le traitement de la maculopathie diabétique, le laser est aussi utilisé. Il s’agit d’un laser argon dont les paramètres permettent un traitement spécifique de la macula. Il est indiqué surtout si l’œdème est focal. Il peut être associé aux injections intravitréennes.

Ces traitements permettent de stabiliser l’atteinte rétinienne et d’éviter les complications plus graves nécessitant un traitement chirurgical de la rétinopathie diabétique.

Traitement chirurgical 

Il est indiqué en cas d’hémorragie du vitré ou d’un décollement de rétine tractionnel.

La chirurgie se déroule en ambulatoire ou en hospitalisation, sous anesthésie loco-régionale le plus souvent.

On réalise au bloc opératoire sous microscope une vitrectomie qui consiste en l’ablation du gel vitréen, puis on traite la rétine ischémique au laser en réalisant la panphotocoagulation durant l’intervention (endolaser). Une injection intravitréenne d’anti-VEGF en fin d’intervention peut être effectuée.

Les suites opératoires nécessitent une surveillance selon les recommandations du chirurgien.

Dépistage et prévention

Le dépistage systématique est le principal facteur protecteur de cécité chez les patients diabétiques.

Au Centre Ophtavalmy, nous mettons en place la réalisation d’un fond d’œil annuel pour tous les patients diabétiques.

La rétinopathie diabétique est une pathologie silencieuse, jusqu’à un stade avancé d’évolution.

La sensation d’avoir une bonne vision ne doit absolument pas vous rassurer sur l’absence de complications oculaires du diabète.

La maladie doit être dépistée précocément pour améliorer le pronostic visuel final.

Le diabète est une pathologie chronique dont le suivi est pluridisciplinaire. Votre médecin traitant et votre diabétologue seront des interlocuteurs privilégiés de l’ophtalmologiste. Un bon contrôle glycémique et une tension artérielle équilibrée sont absolument nécessaires pour prévenir la survenue de complications rétiniennes.

Pensez à vous munir de votre dernier bilan sanguin lorsque vous venez en consultation ophtalmologique !