Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

Que signifie DMLA ?

Cet acronyme désigne la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge.

Comme son nom l’indique, c’est une pathologie du vieillissement, qui survient majoritairement après 65 ans.

La macula est le véritable centre de la vision. C’est dans cette zone que sont concentrées la plupart des cellules sensorielles visuelles, les cônes, qui sont des photorécepteurs rétiniens.

Le processus pathologique se passe donc au fond de l’œil, là où les rayons lumineux arrivent pour être interprétés en images.

Lorsque le vieillissement est plus avancé, des dépôts (ou drusens) s’accumulent sous la rétine pendant que des cellules rétiniennes (photorécepteurs et cellules de l’épithélium pigmentaire) disparaissent.

Facteurs de risques

Les mécanismes qui conduisent à la DMLA sont encore mal connus et controversés.

• L’âge est le principal facteur de risque. La DMLA est la principale cause de malvoyance dans les pays industrialiséschez les personnes de plus de 50 ans.
• L’hérédité est un facteur de risque connu. Si un membre de votre famille est atteint, alors un dépistage régulier sera nécessaire pour pouvoir poser un diagnostic précoce de DMLA.
• Le tabac est également un facteur de risque bien connu de DMLA.
• Le rôle des rayons ultra-violets dans le vieillissement précoce de la rétine est débattu mais il apparaît que le port de lunettes protectrices peut jouer un rôle dans le ralentissement de ce processus.

Quels sont les stades de la maladie ?

Il existe, schématiquement, trois formes de DMLA.

Le stade de Maculopathie Liée à l’Âge (MLA) 

Il s’agit du stade précoce, la maladie n’est pas encore déclarée, mais quelques signes peuvent être perçus par l’ophtalmologiste lors de la réalisation d’un examen de dépistage. Le patient ne se plaint d’aucun symptôme visuel. La vision est encore normale à ce stade. La MLA n’est pas une dégénérescence constituée et n’évolue pas toujours vers une DMLA « authentique ».

La DMLA atrophique ( ou DMLA sèche)

Les lésions rétiniennes sont, dans ce cas, constituées et il existe une atrophie (synonyme de destruction) des cellules rétiniennes, dans la région maculaire.

Les symptômes visuels peuvent être absents ou peu marqués pendant de nombreuses années, puis l’acuité visuelle diminue. À un stade plus avancé, une tâche au centre de la vision apparaît.

La DMLA exsudative ( ou DMLA humide)

Elle peut compliquer une DMLA atrophique, mais pas nécessairement. Elle est également un mode d’entrée directe dans la maladie.

Cette forme de DMLA est liée au développement de vaisseaux sanguins anormaux dans les couches profondes de la rétine, qui vont aboutir à la présence d’un œdème, voire d’un hématome maculaire.

Les symptômes sont plus bruyants et sont d’apparition, en règle générale, brutale ou rapidement progressive, avec une baisse de vision, des déformations (appelées métamorphopsies) ou une tâche centrale (appelée scotome).

Si les lignes droites deviennent déformées ou ondulées, une consultation auprès d’un ophtalmologiste doit se faire en urgence.

Quelle est la prise en charge possible ?

Auto-surveillance et prévention 

Un suivi régulier en consultation est recommandé.

Une auto-surveillance est nécessaire. Il est proposé aux patients de se servir de la grille d’Amsler. Il faut regarder régulièrement la grille, œil par œil.

En cas d’apparition de tache ou de déformations de la vision, ou d’aggravation de la situation, il faut immédiatement consulter, sans attendre le prochain rendez-vous ophtalmologique de suivi.

Les mesures de prévention classiques reposent sur :

• l’arrêt du tabac
• l’équilibration des facteurs de risque cardiovasculaires
• le port d’une protection solaire(lunettes, chapeau)
• une alimentation équilibrée et la prise de compléments nutritionnels. Plusieurs études épidémiologiques (notamment l’étude AREDS) ont montré les bienfaits d’un apport en certains micronutriments par rapport à la diminution du risque de DMLA.

Traitement de la DMLA sèche

Actuellement, il n’existe pas de traitement capable d’arrêter son évolution.

La DMLA est une maladie chronique, une surveillance ophtalmologique régulière est nécessaire, tout au long de la vie du patient.

Si des symptômes à type de déformations ou de scotome central apparaissent, vous devez contacter votre ophtalmologiste sans délai.

Les progrès thérapeutiques sont constants et les stratégies de prise en charge évoluent très rapidement.

Par rapport au handicap visuel, des aides peuvent être proposées :

• des appareils basse vision fournis par les opticiens (systèmes grossissants, amélioration de l’éclairage et des contrastes).
• la rééducation basse vision réalisée par les orthoptistes, afin d’apprendre à déplacer son point de vision en dehors du scotome provoqué par la cicatrice centrale.
   

Traitement de la DMLA humide

Le traitement de la DMLA humide consiste en l’injection dans l’œil de produits enbti-VEGF (vascular endothelial growth factor). Ceux-ci permettent d’assécher l’œdème et de juguler la progression des vaisseaux anormaux.

Précisions : les injections sont réalisées dans le vitré, d’où le nom “injection intravitréenne” (IVT)“.

Les injections anti-VEGF ont une durée d’action limitée dans le temps et doivent être le plus souvent répétées. Ce traitement permet de stabiliser la DMLA mais ne la guérit pas : la DMLA humide est donc une pathologie chronique qui nécessite une surveillance ophtalmologique régulière de l’acuité visuelle, du fond d’oeil et par OCT (tomographie par cohérence optique).

Il est classique de débuter par une phase d’induction (1 IVT par mois pendant 3 mois consécutifs) avec un contrôle un mois après la troisième injection.

Un suivi régulier (souvent tous les mois au départ) est nécessaire afin de proposer de nouvelles injections lors de l’apparition de signes de récidive qui sont fréquents (la grande moyenne du rythme de réinjection se situe entre 1 et 2 mois).

Il n’y a pas de limite dans leur nombre.

Le suivi par OCT, effectué parallèlement aux injections intravitréennes

Une fois que les injections intravitréennes ont débuté, un suivi ophtalmologique rapproché (mensuel au départ) est proposé au patient.

Ce suivi consiste en la mesure de l’acuité visuelle, la surveillance du fond du fond d’oeil par photographie de la rétine. La quantité d’oedème dans la rétine est mesuré grâce à un OCT. Il s’agit d’un examen d’imagerie médicale qui permet de visualiser la rétine en coupe afin de mesurer l’épaisseur et de quantifier l’œdème rétinien.

Ces examens de suivi permettent :

• d’évaluer l’efficacité du traitement ;
• de déterminer la fréquence des injections nécessaires pour stabiliser au mieux la maladie.

Le suivi est tout d’abord réalisé de manière mensuelle. Les visites peuvent ensuite être espacées, selon la progression de la maladie et l’efficacité du traitement.