Hémorragie intra-vitréenne

Définition 

Le terme « vitré », ou « corps vitréen », désigne le gel qui occupe la majeure partie du volume intra-oculaire (80% environ). Il occupe la partie postérieure de l’œil.

Ce gel est transparent. Il est composé de fibres de collagène et d’acide hyaluronique. La disposition de ces molécules est très particulière et permet au vitré d’être transparent.

L’hémorragie intravitréenne (HIV) correspond à un saignement dans la cavité vitréenne entrainant une baisse d’acuité visuelle.

L’hémorragie intra-vitréenne est une cause de baisse de vision rapide, d’importance variable et toujours indolore. Le saignement, à son début, est souvent décrit par le patient comme un phénomène de « pluie de suie ». Il diffère ainsi des corps flottants, classiquement peu nombreux et moins mobiles.

Les causes

Décollement postérieur du vitré : le vitré peut léser un vaisseau sanguin rétinien en se décollant, ce qui peut déclencher une hémorragie ;

• Une déchirure de la rétine, qui complique le décollement postérieur du vitré ;
• Rétinopathie diabétique proliférante,
• occlusion veineuse rétinienne ischémique
• Dégénérescence maculaire liée à l’âge
• Syndrome de Terson : hémorragie intravitréenne uni ou bilatérale associée à une hémorragie méningée par rupture d’anévrisme intracrânien

Il arrive également qu’aucune cause d’hémorragie ne soit retrouvée par le bilan ophtalmologique.

Examens nécessaires au diagnostic

La cause de l’hémorragie est identifiable quand la rétine est visible à l’examen du fond d’œil. Des signes peuvent orienter vers une rétinopathie diabétique, une occlusion vasculaire ou une déchirure rétinienne. Dans le cadre d’un syndrome de Terson, le contexte est évocateur, et le patient est généralement pris en charge dans un contexte neurologique consécutif à la survenue d’une hémorragie méningée.

En cas de non visualisation de la rétine par un examen du fond de l’œil, une échographie en mode B pourra être proposée afin de rechercher une étiologie et guider une éventuelle prise en charge chirurgicale. Cet examen complémentaire consiste à visualiser par ultrasons l’intégrité de la rétine avec notamment la recherche d’un décollement de la rétine. Il permet également d’orienter le diagnostic et de guider la prise en charge.

Traitement

Hydratation et repos 

Il est conseillé au patient de s’hydrater abondamment, par voie orale et de boire 1,5  à 2 litres d’eau par jour, en l’absence de contre-indication cardio-vasculaire. Cette attitude classique n’a, par contre, pas montré ses preuves sur le plan scientifique.

Le repos est également vivement conseillé, en évitant les déplacements ou les exercices inutiles.

Surveillance

L’évolution d’une hémorragie intra-vitréenne est variable. Parfois, le sang se lave spontanément en quelques jours ou semaines, avec une restauration complète de la vision.

Traitement de la cause de l’hémorragie

Il est fondamental de chercher l’origine du saignement et de prendre en charge une pathologie révélée par le saignement.

Lorsqu’une déchirure rétinienne est diagnostiquée, un barrage au laser Argon doit être réalisé sans délai.

Parfois, des injections intra-vitréennes d’anti-VEGF sont nécessaires, en cas de pathologie vasculaire rétinienne avec néo-vaisseaux rétiniens (DMLA, rétinopathie diabétique proliférante…)

Chirurgie : la vitrectomie

Parfois l’hémorragie se fixe et le sang coagule à l’intérieur de l’œil. Le traitement est, dès lors, plus complexe et souvent chirurgical. Il consiste à :

• Réaliser une ablation du vitré (vitrectomie), qui permet d’améliorer la vue et de réaliser la diagnostic de la cause de l’hémorragie, si celui ci n’avait pas encore pu être fait
• Réaliser un traitement de la cause de l’hémorragie, comme du laser peropératoire.
• Une mauvaise visualisation de la rétine liée à une cataracte corticonucléaire dense pré-opératoire débouchera sur une chirurgie combinée de la cataracte au cours de la vitrectomie. Cette éventualité sera discutée en consultation auprès d’un chirurgien de la rétine.

Référence