Définition et mécanisme
Le glaucome aigu par fermeture de l’angle fait partie des urgences ophtalmologiques les plus impérieuses. Il correspond à une élévation brutale et très importante de la pression intra-oculaire qui peut conduire, si rien n’est fait, à des dommages parfois irréversibles pour l’œil et la fonction visuelle.
Le terme « glaucome aigu » est, dans la réalité, inexact.
Il convient plutôt de parler de « crise aigüe de fermeture de l’angle irido-cornéen ».
Le glaucome aigu une complication brutale d’une anomalie anatomique préexistante et jusque-là muette. Sous l’influence de facteurs variables, un angle iridocornéen étroit se ferme, empêchant ainsi l’évacuation des fluides de l’œil. La sécrétion de l’humeur aqueuse étant constante, il s’ensuit une élévation rapide de la pression intraoculaire.
L’hypertonie oculaire est brutale et volontiers très importante entrainant des signes cliniques aigus : rougeur oculaire, douleur frontale et oculaire, œdème cornéen (vision irisée puis très trouble), nausées.
L’altération du nerf optique peut être d’emblée très importante.
Facteurs de risque de glaucome aigu
Il existe certains facteurs anatomiques favorisant :
- L’hypermétropie (œil court) souvent familiale
- L’intumescence du cristallin lors de l’évolution d’une cataracte (âge)
Ils favorisent le bloc pupillaire. La bascule antérieure du corps ciliaire, réalisant un iris plateau peut aussi (plus ou moins associée au bloc pupillaire) favoriser la fermeture de l’angle iridocornéen à l’occasion d’une mydriase (pupille dilatée).
Certains médicaments sont également des facteurs de risque de déclenchement d’une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle chez les patients présentant une prédisposition anatomique. Il s’agit de médications ayant des propriétés atropiniques, induisant une dilatation de la pupille comme certains anxiolytiques, antispasmodiques, certains produits anesthésiques ou antidépresseurs.
Examens de diagnostic et de surveillance
Le glaucome aigu dans sa forme typique ne pose pas de problème diagnostique. Si la pression est très forte et l’angle fermé, l’examen clinique est suffisant pour établir un diagnostic et impose un traitement urgent.
Les examens complémentaires sont utiles pour évaluer le risque de blocage avant la survenue d’une crise aigüe de fermeture de l’angle.
La gonioscopie oculaire permet une évaluation clinique de l’angle iridocornéen. Il s’agit d’un examen fait à l’aide d’une lentille posée sur l’œil après instillation d’un anesthésique topique (ne brouille pas la vision au delà de quelques minutes). Il permet de juger l’ouverture de l’angle et d’évaluer le risque de blocage du trabéculum.
L’OCT de chambre antérieure est un examen fait sans contact permettant d’objectiver l’angle entre l’iris et la cornée. Il ne permet pas de visualiser les structures en arrière de l’iris.
Traitement
Le traitement d’une crise de glaucome aigu est une urgence. Elle nécessite la mise en place d’un traitement sans délai !
Objectifs de la prise en charge en urgence
Baisse de la pression intra-oculaire
Le traitement de la crise aigüe consiste à baisser la pression intraoculaire par collyres myotiques, associés à un traitement hypotonisant par voie orale ou intraveineuse. Dans certains cas, une hospitalisation pour un traitement par voie veineuse est nécessaire.
Levée du blocage pupillaire
Une fois la pression intraoculaire maitrisée, votre ophtalmologiste réalisera une iridotomie périphérique au laser YAG, qui consiste en une perforation de la périphérie de l’iris au laser. afin de prévenir les récidives de blocage. Ce geste est réalisé au centre ophtalmologique OphtaValmy. Il va permettre à l’humeur aqueuse de circuler à nouveau dans la chambre antérieure de l’oeil et de rouvrir l’angle irido-cornéen.
En cas d’échec ou d’impossibilité de réaliser ce traitement au laser, un traitement chirurgical pourra être proposé.
Empêcher la survenue d’une crise sur l’œil contro-latéral
Si celui-ci est également à risque, une iridotomie au laser préventive sera réalisée sur l’œil controlatéral.
Prise en charge secondaire
Dès que possible, une chirurgie de cataracte est réalisée sur l’œil atteint. L’ablation du cristallin va, en effet, permettre des modifications géométriques importants à l’intérieur de l’œil et, ainsi, de rouvrir l’angle irido-cornéen de manière importante et définitive.
En cas de dépistage d’un angle étroit
Un traitement préventif par iridotomie au laser Yag pourra être proposée en cas de dépistage d’un œil à risque de glaucome par fermeture de l’angle .
Ce traitement consiste à lever le bloc pupillaire en ouvrant un passage périphérique à l’humeur aqueuse quand la pupille ne le permet plus. Il égalise les pressions de part et d’autre de l’iris et permet à l’angle de se rouvrir.
L’iridotomie au laser Yag est un acte non invasif pratiqué après instillation de gouttes de préparation en consultation dédiée au Centre OphtaValmy.