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Le glaucome chronique à angle ouvert

Définition et mécanisme

Le glaucome est une pathologie fréquente et potentiellement cécitante.

Le glaucome est une neuropathie optique progressive (maladie du nerf optique) fréquente touchant 4% de la population française, soit près de 3 millions de personnes. Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans le monde derrière la cataracte, mais la première cause de cécité irréversible.

Le plus souvent le glaucome est associé à une pression trop élevée dans l’œil >21 mmHg mais dans certains cas un glaucome peut apparaître alors que la tension est normale.

Pourquoi la tension dans l’œil monte-t-elle ?

Pour que l’œil garde son volume, du liquide (appelé humeur aqueuse) est constamment produit (par les corps ciliaires) et évacué par un filtre situé entre l’iris et la cornée appelé le trabeculum. Si le filtre s’encrasse, le liquide s’accumule dans l’œil mais n’est pas évacué et la tension grimpe. On la mesure grâce à l’envoi d’un souffle d’air à la surface de l’œil (tonométrie) ou par l’application d’un cône à la surface de l’œil après insensibilisation par un collyre anesthésiant.

Lorsque les fibres du nerf optique s’abîment, la vision périphérique s’altère. Le nerf optique ne pouvant pas se régénérer, la perte d’une partie du champ visuel est irrémédiable, pouvant évoluer vers la perte de vision. C’est la raison pour laquelle le dépistage et le traitement du glaucome est indispensable.

Facteurs de risque de glaucome chronique

L’élévation de la pression intra-oculaire est le principal facteur de risque de survenue d’un glaucome, mais dans certains cas un glaucome peut apparaître alors que la tension est normale. Il n’y a pas de lien entre la tension oculaire et la tension artérielle.

L’avancée en âge augmente le risque de survenue d’un glaucome, les patients atteint de glaucome ont classiquement plus de 60 ans. Mais attention le glaucome peut survenir à tout âge !

L’hérédité est un facteur de risque bien connu. La présence de cas diagnostiqués dans la famille d’un individu doit inviter à un dépistage large et régulier.

Les corticoïdes sont des médicaments anti-inflammatoires parfois indiqués dans des pathologies générales telles que l’asthme, les rhumatismes, ou dans des pathologies oculaires telles que les uvéites, les conjonctivites sévères. Utilisés de façon non contrôlée, ils peuvent entraîner une hypertonie oculaire chez certains patients, avec un risque de glaucome.

Examens de diagnostic et de surveillance

Le glaucome se dépiste lors d’une consultation chez l’ophtalmologue. La maladie n’entrainant que peu de signes cliniques. Les examens sont fondamentaux pour affirmer l’atteinte du nerf optique (et de ses fibres) dans un contexte évocateur (facteurs de risques). Leur répétition permettra de juger de la progression de l’atteinte glaucomateuse.

  • Il mesure la tension dans vos yeux grâce à l’envoi d’un souffle d’air à la surface de l’œil (tonométrie) ou par l’application d’un cône à la surface de l’œil après insensibilisation par un collyre anesthésiant.
  • La tension oculaire est différente de la tension artérielle qui est mesurée au bras. Ses normes sont différentes : elle doit être inférieure à 21 mmHg. Si la tension dans l’œil est élevée, elle peut entraîner un glaucome. On la mesure en envoyant un petit souffle d’air dans l’œil. Sa mesure est corrélée à l’épaisseur de votre cornée (pachymétrie).
  • L’ophtalmologiste évalue l’excavation de vos nerfs optiques (c’est à dire leur profondeur) au fond d’œil. Il réalise une rétinographie (souvent sans dilatation) du nerf optique qui permet la comparaison des images dans le temps.
  • Il peut demander des examens complémentaires comme l’OCT papillaire (Tomographie par cohérence Optique) qui évalue l’épaisseur des fibres de vos nerfs optiques. Cette épaisseur est diminuée en cas de glaucome.
  • Il peut demander également un champ visuel qui permet de détecter des zones de la périphérie de votre vision qui peuvent être atteintes en cas de glaucome.


Traitement

Le glaucome est une maladie chronique dont le traitement a pour objectif de stopper la progression de la perte en fibres nerveuses, afin de préserver la fonction visuelle.

Le traitement n’est pas ponctuel, il ne permet pas de « guérir » la maladie.

Il est plutôt chronique et une fois débuté, il se poursuit sous une forme ou une autre, parfois tout au long de la vie. Le traitement du glaucome repose sur la maîtrise de ses facteurs de progression. Parmi les facteurs de risque sur lesquels on peut agir, l’abaissement de la pression intraoculaire est le seul qui à l’heure actuelle, a prouvé son efficacité.

Traitement médical

Il est celui envisagé en première intention.
Il repose sur l’instillation de gouttes dans les yeux qui diminuent la pression dans l’œil. Les collyres doivent être instillés tous les jours, sans exception. En cas d’oubli, la tension remonte et abime le nerf optique.

Les effets secondaires sont le plus souvent locaux et mineurs. Certaines molécules peuvent être contre-indiquées en présence de pathologies associées : asthme, problèmes de rythme cardiaque…

On les regroupe en classes thérapeutiques. β-bloquants, α-mimétiques, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, myotiques en sont les principales.

Le succès du traitement sera jugé sur la stabilité des examens de surveillance et sera fonction de la régularité et de la bonne réalisation des instillations y compris dans le temps.
L’évaluation de l’efficacité ou de la tolérance conduira à revoir éventuellement ce traitement lors des consultations de contrôle.

Traitements physiques

La Trabéculoplastie Sélective Laser (SLT)

Le laser SLT peut être un traitement d’appoint. Il peut permettre dans certains cas d’abaisser la tension oculaire en agrandissant les mailles du filtre qui évacue le liquide de l’œil (l’humeur aqueuse). Il s’agit d’un acte non invasif fait au centre OPHTAVALMY au travers d’un verre de contact après anesthésie locale.

Le cyclo-affaiblissement au laser diode

Il s’agit d’un affaiblissement du corps ciliaire par laser trans-scléral. Il concerne les glaucomes terminaux (acte plus agressif, réalisé en bloc opératoire sous anesthésie).

Traitements chirurgicaux

En cas d’aggravation du champ visuel malgré ces traitements ou en cas d’intolérance des collyres, une intervention chirurgicale devient nécessaire.

Cette chirurgie filtrante (trabéculectomie ou sclérectomie non perforante) consiste à faire une trappe au niveau de l’œil pour augmenter l’évacuation de l’humeur aqueuse.

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